JE DECLARE UN DECES / ESPACE MAISONS DE RETRAITE - EHPAD / Espace pro | ARIANE - Plateforme digitale de services funéraires

ÉTAPE 1: Informations sur le défunt:

Son prénom: *

Son nom de naissance: *

Sa date de naissance: *

Sa ville de naissance: *

Son adresse de domicile: *

ÉTAPE 2: Informations sur le décès:

La date de décès: *

La ville de décès: *

Le décès a eu lieu: *

à l'hôpital ou la clinique
en EHPAD ou en maison de retraite
au domicile
sur la voie publique
autre

La cause du décès: *

Naturel
Accidentel

Le certificat de décès:

ÉTAPE 3: Informations de prise en charge:

le défunt sera t'il transporté en chambre funéraire? *

Oui
Non

Le défunt aura t'il besoin de soins de conservation? *

Oui
Non

Le défunt souhaitait: *

Être inhumé (dans un cimetière)
Être crématisé (dans un crématorium)

Le défunt souhaitait: *

Une cérémonie religieuse (dans un lieu de culte)
Un cérémonie civile (dans une salle de cérémonie)

Le défunt avait-il un contrat obsèques: *

Oui
Non

ÉTAPE 4: Vos coordonnées:

Nom et prénom du pouvoir: *

Numéro de téléphone du pouvoir: *

Adresse mail du pouvoir: *

Le lien avec le défunt (ex: Son père): *

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